Colon y recto
¿Qué es el colon?
Conocido también como intestino grueso, es la porción del tubo digestivo comprendida entre el intestino delgado y el recto. Posee una longitud de 1,5 metros y se dispone en forma de marco dentro de la cavidad abdominal. Está constituido por cinco segmentos sucesivos, los que a su vez conforman un colon derecho compuesto por el ciego, el ascendente y la mitad derecha del colon transverso; y otro izquierdo formado por la mitad izquierda del transverso, el descendente y el sigmoides. Esta división reviste gran importancia anatómica, quirúrgica y oncológica, ya que ambas partes poseen distinta vascularización, inervación y drenaje linfático. Sus funciones principales son la de absorber agua y electrolitos del contenido intestinal, incorporándolos al torrente sanguíneo; y la de propulsar los residuos hacia el recto mediante ondas regulares y coordinadas producidas por las contracciones musculares de su pared, lo que se conoce como peristaltismo.
¿Qué es el recto?
El recto constituye el segmento terminal del tubo digestivo, representando la continuación del colon sigmoides hacia abajo, terminando a nivel del canal anal. Mide entre 12 a 15 cm de longitud y sus funciones más importantes están relacionadas con los mecanismos de evacuación y continencia, actuando a su vez como reservorio del contenido intestinal.
¿Qué patologías quirúrgicas podemos encontrar en el colon y recto?
Las enfermedades colo-rectales que pueden ser abordadas desde la cirugía son numerosas y de naturaleza variada, siendo las más frecuentes las siguientes:
Enfermedad diverticular: entendiéndose como tal a la presencia de divertículos, los cuales son formaciones saculares que se originan en la pared del colon y que constituyen herniaciones o protrusiones de la mucosa colónica (revestimiento interno) a través de defectos de la capa muscular como consecuencia del aumento sostenido de la presión en el interior de su luz. Por lo general son múltiples y se sitúan más frecuentemente en el sigmoides. Son más frecuentes a partir de la cuarta década de la vida, presentando una incidencia del 5%, la cual se incrementa a casi el 80% a los 80 años. Se la asocia a la ingesta de una dieta rica en carnes rojas, y azúcares refinados, pero baja en cereales, frutas y vegetales. Se estima que el 10-20% de los pacientes con divertículos desarrollarán síntomas en algún momento de su vida, de los cuales un 10-20% requerirán hospitalización y de ellos el 20-50% recibirán tratamiento quirúrgico.
Pólipos: son masas circunscriptas de tejido que se originan en la mucosa del colon y que protruyen hacia la luz intestinal. Se presentan en aproximadamente el 15-20% de la población adulta. De acuerdo a su morfología pueden ser planos o bien contener un tallo o pedículo. Si bien la mayoría son de naturaleza benigna, está probada la relación de ciertos pólipos con el cáncer colorrectal. Por lo general, no suelen presentar síntomas, detectándose su presencia en forma casual en el curso de estudios intestinales solicitados por otras causas.
Enfermedades inflamatorias: incluye la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). Ambas son patologías crónicas, de causa desconocida, que se manifiestan preferentemente en personas jóvenes. La CU afecta principalmente la mucosa del colon y recto, pudiendo desarrollar un cáncer colorrectal. La EC puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. Por esto su sintomatología es más variada, siendo la afectación intestinal preferentemente a nivel del delgado, en forma segmentaria, es decir que la zona afectada por la enfermedad está precedida y seguida de porciones intestinales sanas.
Megacolon: pacientes que padecen de un colon de grandes dimensiones o redundante, pueden sufrir complicaciones de tipo obstructivo como el vólvulo y el fecaloma, los cuales requieren en ciertas oportunidades de una intervención quirúrgica.
Cáncer de colon y recto: Es el tumor maligno que se origina a partir de las células de la mucosa de la pared del intestino grueso. En sus etapas tempranas el tumor se localiza únicamente a nivel de la pared colónica, propagándose a los ganglios linfáticos y a órganos vecinos en etapas más avanzadas, pudiendo alcanzar incluso a través de la circulación sanguínea a órganos distantes como el hígado, pulmones, cerebro, etc, constituyendo la denominada enfermedad metastásica. En nuestro país, el cáncer de colon juntamente con el de recto, son la 2da causa de muerte por tumores malignos detrás del de mama en las mujeres, mientras que en los hombres representan la 3a causa por detrás del cáncer de pulmón y de próstata. Su incidencia comienza a aumentar a partir de los 40 años, siendo máxima entre los 60-75. Si bien cualquier persona puede presentar una neoplasia maligna de colon o recto, existen situaciones que pueden aumentar el riesgo de desarrollar esta patología, siendo las principales:
- Hábitos de la alimentación: exceso de carnes rojas, embutidos, o cocinadas a altas temperaturas (fritas, asadas o a la parrilla).
- Falta de actividad física.
- Sobrepeso y obesidad.
- Tabaco: los fumadores de mucho tiempo son más propensos a desarrollar cáncer colorrectal que los no fumadores.
- Alcoholismo.
- Diabetes: las personas con diabetes tipo 2 tienen una probabilidad aumentada de tener cáncer colorrectal. También tienden a una tasa mayor de mortalidad por este cáncer.
- Más de 50 años de edad.
- Haber tenido pólipos o cáncer colorrectal antes.
- Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, las cuales aumentan el riesgo de cáncer colorrectal.
- Antecedentes familiares de cáncer colorrectal: especialmente si el pariente desarrolló cáncer antes de los 60 años.
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(Arch Surg 2007; 142: 298-303).>>
¿Qué manifestaciones clínicas podemos encontrar asociada a la patología colorrectal?
Desde un punto de vista clínico, las enfermedades del colon se caracterizan por presentar manifestaciones similares a veces inespecíficas que obligan a su médico a agudizar los sentidos para poder llegar a un diagnóstico preciso. Es así como síntomas tales como la sensación de hinchazón o pesadez del vientre, calambres abdominales, distensión abdominal, diarreas esporádicas, constipación u otros trastornos del ritmo intestinal, pueden presentarse en patologías de naturaleza tan diversa, como en la diverticulosis y sus complicaciones, en el colon irritable, en las enfermedades inflamatorias e inclusive en los tumores, pudiendo presentar además en estos últimos pérdida de peso y de apetito. Por todo lo anterior, sostenemos que un interrogatorio exhaustivo en busca de otros estigmas será prioritario. La proctorragia es otro síntoma común a la patología colónica, pudiendo presentarse en el caso de divertículos como sangre roja mezclada con la materia fecal o en algunas ocasiones como melena (materia fecal negra y mal oliente). Así mismo, puede ser manifestación de la CU siendo en este caso abundante y anemizante, que requiere de transfusiones; de un pólipo o de un cáncer colorrectal, pudiendo en estos casos estar mezclada con el cilindro fecal o bañando al mismo asociándose o no a la eliminación de moco a manera de clara de huevo, pudiendo acompañarse además de urgencia para defecar, de sensación de evacuación incompleta y de heces afinadas, sobre todo en los tumores de origen rectal. Cuadros de oclusión intestinal, es decir falta de eliminación de materia fecal y gases, podemos encontrarlos en casos de estrecheces colónicas debidas en la mayoría de los casos a tumores del colon izquierdo, o a enfermedad diverticular avanzada. El dolor abdominal, asociado a escalofríos y fiebre, nos obliga a descartar primeramente una diverticulitis aguda complicada o no, y con menor frecuencia un absceso abdominal vinculado a una CU o a una neoplasia abscedada. Un síndrome anémico expresado por fatiga, cefaleas, cansancio, palidez, etc, nos hará pensar en un tumor de colon derecho. La presencia de infecciones urinarias a repetición, de fiebre o de eliminación de gases o materia fecal ya sea por orina o por vagina nos hará sospechar la presencia de una fístula (comunicación anormal entre dos órganos) la cual puede tener cualquiera de los orígenes antes descriptos, siendo la causa más frecuente los divertículos.
¿Cómo se diagnostica la patología colorrectal?
El diagnóstico se sospecha tras un interrogatorio y examen minuciosos del paciente, siendo confirmado por los estudios de laboratorio, de imágenes y endoscópicos. Al momento de la consulta un gesto de gran valor y que no debe ser obviado es el tacto rectal, el cual nos brindará cierta información acerca de la patología en cuestión. Los métodos de imágenes que se podrán realizar son el colon por enema doble contraste, sobre todo ante la presencia de enfermedad diverticular, en la cual se practicará pasadas 4 semanas de un cuadro agudo; cuando la colonoscopía no llega hasta el ciego o en los casos en que ésta no ha podido descartar la presencia de una neoplasia. La TAC nos brindará información importante en los cuadros inflamatorios y en los tumores, valorando la invasión de órganos vecinos y a distancia (metástasis). En los tumores de recto es de gran valor la RMN (resonancia magnética nuclear) de pelvis, la cual nos permitirá determinar la extensión del tumor y la afectación de los ganglios linfáticos en el interior del mesorrecto, estructura anatómica de gran importancia oncológica. Otro método que se puede emplear para tal fin es la ecografía endorectal, quedando su solicitud a criterio de su cirujano. Dentro de los estudios endoscópicos la fibrocolonoscopía es la variante más solicitada, ya que nos permite evaluar la totalidad de la mucosa colónica, la observación directa de la lesión, la obtención de biopsias y en el caso de los pólipos su extracción, dependiendo de su forma y tamaño. Si bien es invasiva, se realiza en la mayoría de los casos bajo sedación. Además de los análisis de rutina y ante la presencia de una neoplasia, se solicitarán los marcadores tumorales CEA y CA 19-9, de importancia para el seguimiento de estos enfermos.
¿En qué consiste el tratamiento de las enfermedades colorrectales?
El tratamiento de la patología colorrectal varía de acuerdo a la naturaleza de la afección y las características de la misma al momento del diagnóstico. En los casos de enfermedad diverticular poco sintomática, el manejo adecuado consiste en el empleo de medidas higiénico-dietéticas destinadas a mejorar el tránsito intestinal, el volumen de las heces y disminuir la presión intraluminal, recomendando para este fin incrementar la ingesta de fibras y líquidos con la dieta, necesitando en algunas ocasiones añadir algún otro tipo de medicación. Por otra parte cuando estamos frente a una diverticulitis aguda, la terapéutica dependerá de la gravedad del cuadro, la cual se resuelve en la mayoría de los pacientes con la ingesta de antibióticos y una dieta estricta en forma ambulatoria, requiriendo de internación y antibioticoterapia endovenosa en los casos más severos. Ante la presencia de una hemorragia por diverticulosis, el tratamiento será conservador con hidratación y eventualmente transfusiones, ya que por lo general ésta cesa espontáneamente. Con respecto a la EC y la CU debemos saber que la farmacoterapia con sulfasalazina y 5-ASA (mesalamina) representa la piedra angular del tratamiento, siguiendo como objetivo el control de los síntomas, mejorar la calidad de vida y minimizar a corto y a largo plazo sus complicaciones, pero sin llegar a la curación. En los cuadros más complejos, el empleo de drogas como los corticoides, mercaptopurinas e inmunomoduladores como el infliximab, serán necesarios. El uso de antibióticos es necesario ante la presencia de complicaciones infecciosas. Si bien en la actualidad el manejo de los tumores malignos de colon y recto tiene un enfoque multidisciplinario, la cirugía sigue ocupando un lugar fundamental en el tratamiento de los mismos. Así mismo, dependiendo del grado de extensión del tumor, del estado del paciente, de su edad y de la forma de presentación, el tratamiento quirúrgico podrá completarse o ayudarse de otras modalidades terapéuticas oncológicas como la quimioterapia y/o la radioterapia.
¿En qué consiste la quimioterapia?
Consiste en la administración de fármacos por lo general por vía endovenosa con el objeto de combatir las células cancerosas y controlar así su crecimiento o reaparición. En la actualidad, se han desarrollado una nueva generación de drogas, que se pueden administrar por vía oral, siendo estas de acción más selectiva sobre el tumor, y mucho mejor tolerados por parte del paciente.
¿En qué consiste la radioterapia?
Consiste en la aplicación de radiaciones con el objeto de destruir las células cancerosas situadas en la parte baja de la pelvis, por lo que sería privativo de los canceres localizados en el recto. Es un complemento de la cirugía, pudiéndose administrar antes de la misma con la finalidad de disminuir el tamaño tumoral, o bien en el postquirúrgico, teniendo como propósito la destrucción de células tumorales residuales, evitando extensión y reaparición. Por lo general es bien tolerada, pudiendo aparecer irritación de la piel de la zona irradiada, diarrea, o sensación de evacuación urgente e incompleta, molestias al orinar, sequedad de la zona genital o anal. Estos síntomas suelen desaparecer luego de finalizado el plan de radioterapia.
¿Cuándo debe operarse la patología colorrectal?
La patología colónica, independientemente de su origen, puede presentarse en algún momento de su evolución bajo el cuadro denominado abdomen agudo, el cual revistiendo la gravedad de su presentación requerirá de un tratamiento quirúrgico de urgencia. Bajo este rótulo se engloban la peritonitis fecal o purulenta, como consecuencia de una diverticulitis aguda perforada, de una perforación colónica secundaria a una obstrucción distal por cáncer o estrechez inflamatoria, una neoplasia abscedada o abierta hacia la cavidad abdominal. Así mismo, estas entidades se pueden presentar como síndromes oclusivos sin peritonitis que requieren una rápida intervención. En presencia de una hemorragia severa se evaluará su resolución en sala de operaciones. El resto de la patología que no requiera de una intervención por guardia, será tratada en forma programada, procediendo de esta manera en los siguientes casos:
- Presencia de una absceso diverticular que no puede ser resuelto con antibióticos ni con métodos percutáneos.
- Diagnóstico de fístula colónica con cualquier otra víscera o con la piel y que no puede ser controlada con otras terapéuticas.
- Cuadros suboclusivos.
- Episodios múltiples y recurrentes de diverticulitis aguda, documentados por TAC (opiniones actuales sugieren la cirugía después del segundo ataque, aconsejándola después del primero en pacientes jóvenes).
- EC o CU refractaria al tratamiento médico.
- Pólipos que no han podido ser resecados por vía endoscópica o ante las presencia de muchos de ellos, como en el caso de la poliposis colónica múltiple familiar, que conlleva al desarrollo de un cáncer colorrectal en el 100% de los afectados.
Síndromes genéticos familiares no polipósicos, como el Síndrome de Lynch, en el cual existe el antecedente familiar de cáncer colorrectal y de neoplasias ginecológicas por lo general.
- Megacolon.
- Ante la presencia de un cáncer colorrectal.
¿En qué consiste la cirugía colon y recto?
Múltiples cirugías han sido diseñadas para el tratamiento de la patología colónica, siempre dependiendo de su ubicación y naturaleza. Entre estas tenemos:
- Operación de Hartmann: resección del colon sigmoides sin restablecimento de la continuidad intestinal dejando una colostomía terminal la cual puede ser transitoria o definitiva.
- Retransitación de una operación de Hartmann, es decir volver a unir el intestino, por lo general se realiza 4 semanas después de la primera cirugía.
- Resección del colon derecho (hemicolectomía derecha): tratamiento de tumores en dicha localización, siendo la extirpación de carácter oncológico, es decir con la extirpación de los ganglios linfáticos.
- Resección del colon izquierdo (hemicolectomía izquiera): En caso de tumores izquierdos, con criterio oncológico.
- Resección segmentaria de sigmoides en la enfermedad diverticular con restitución del tránsito intestinal.
- Resección anterior (operación de Dixon): en tumores rectales superiores, asociada en ocasiones a una colostomía transitoria de protección.
- Resección anterior baja: tumores de recto bajo, con reconstrucción de la continuidad intestinal más colostomía transitoria de protección.
- Proctocolectomía total: tratamiento de la colitis ulcerosa y de la poliposis colónica múltiple, asociándole o no la construcción de un "Pouch" o reservorio con intestino delgado, el que cumplirá la función del recto que ha sido resecado. Se acompaña siempre de una ileostomía de protección que por lo general es transitoria.
- En algunas situaciones, sobre todo en patología tumoral, serán resecados a parte del colon o recto, algún otro órgano o tejido comprometido.
- En caso enfermedad metastásica, su manejo será evaluado en comité multidisciplinario.
La cirugía del cáncer de recto, se ha visto favorecida en los últimos tiempos por el empleo de las suturas mecánicas, las cuales permiten conservar una porción de recto inferior suficiente para poder realizar y asegurar la continuidad intestinal. En los casos en que esto no es posible, la extirpación del recto y ano, obliga a los pacientes a vivir en forma definitiva con una colostomía. Hoy en día esta situación es mejor tolerada, ya que se cuenta no solo con elementos (bolsas de colostomías varias, cremas, tapones, y sujetadores) sino con personal especialmente capacitado (médicos y enfermeras) que ayudan a las personas a llevar una vida normal.
En la actualidad todas estas cirugías, se siguen realizando mediante técnicas convencionales, puesto que son eficaces y seguras, con el inconveniente quizás de las grandes incisiones y mayores tiempos de hospitalización y recuperación.
¿Puede realizarse la cirugía de colon por videolaparoscopía?
La extracción de una porción o de todo el colon o el recto, por pequeñas incisiones en el abdomen es posible y realizable en forma segura. Claro está que solo por cirujanos con la adecuada formación y experiencia en procedimientos videolaparoscópicos de avanzada. Se realiza por medio de 4 o 5 mini incisiones de entre 5-12 mm, a través de las cuales se introduce en un primer momento la cámara que permitirá que observemos mediante una pantalla de video-tv la imagen magnificada del campo operatorio. Por las otras incisiones se introducirán el instrumental quirúrgico específico. En algunos casos la pieza de colon se extrae por una incisión de 6 cm aproximadamente situada por debajo de la línea del pantalón.
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¿Cuáles son las ventajas de la cirugía videolaparoscópica de colon?
- Menos dolor postoperatorio.
- Menor compromiso inmunológico.
- Menos complicaciones venosas.
- Menos complicaciones pulmonares.
- Menos infecciones de herida.
- Mejor resultado estético.
- Mejor y más rápida tolerancia de alimentos.
- Mejor y más rápida recuperación.
Los pacientes se recuperan más rápido que los pacientes operados por vía convencional. La tolerancia a los alimentos es mejor y en menor periodo de tiempo, esto favorecido por la poca manipulación de los intestinos. La mayoría de los pacientes son externados al cabo de 4-5 días de la cirugía, y se reincorporan a sus actividades cotidianas antes de las 2 semanas de realizada la misma.
¿Qué pasa si la operación no puede realizarse o completarse por el método laparoscópico?
En un pequeño número de pacientes el método laparoscópico no puede realizarse. Esto se debe principalmente a una cirugía abdominal previa lo que causa adherencias entre los órganos y tejido cicatrizal denso, impidiendo la formación y visualización del campo operatorio. La decisión de realizar el procedimiento abierto o convencional es una decisión a criterio del cirujano antes o durante la operación. Cuando el cirujano decide que es más seguro convertir el procedimiento laparoscópico en abierto, esto no se constituye en una complicación, sino más bien en una decisión quirúrgica sensata. La disposición de convertir a un procedimiento abierto tiene como objetivo salvaguardar el bienestar y la seguridad del paciente. La conversión a cielo abierto se decide en casos de hemorragia no controlable por vía laparoscópica, en casos en que no se distinga adecuadamente la anatomía locoregional, por falla en algunos de los aparatos utilizados para este tipo de cirugía, por la presencia de múltiples adherencias que no puedan ser liberadas o por la presencia de tumores de gran tamaño.
¿Qué pasa después de la cirugía de colon?
Posterior a una cirugía de colon o recto laparoscópica, la mayoría de los pacientes, se retirarán de alta entre el cuarto y quinto día post-quirúrgico, siempre y cuando no medie imprevisto alguno. Como después de toda intervención quirúrgica podrá sentir dolor el cual es de escasa intensidad y tolerable, siendo las náuseas y los vómitos posibles. Para dichos síntomas se le administrará la medicación adecuada. Una vez en su hogar, podrá ducharse normalmente teniendo precaución de secarse las heridas cuidadosamente. Deberá retornar a sus tareas habituales en forma progresiva. El pequeño enrojecimiento de las heridas, es normal. Podrá percibir problemas relacionados con gases y molestias luego de sus comidas hasta que su digestión vuelva a la normalidad. Antes de retirarse de la institución, recuerde solicitar un turno para la remoción de los puntos de la piel y el alta definitiva a partir de los 10 días del postoperatorio. La gran mayoría de las personas retoman sus actividades cotidianas después de la segunda semana, teniendo siempre en cuenta que esta recuperación será en forma paulatina. Los pacientes sometidos al procedimiento abierto por lo general reanudan sus actividades normales en un lapso mucho más prolongado, de 4 a 6 semanas.
¿Pueden ocurrir complicaciones?
Antes de someterse a cualquier tipo de cirugía, convencional o laparoscópica, deberá preguntar a su cirujano acerca de su formación y experiencia. Está científicamente comprobado que el porcentaje de complicaciones de la cirugía laparoscópica de colon es comparable al de la cirugía abierta, siempre y cuando sea realizada por un cirujano adecuadamente formado y entrenado. Puede presentarse:
- Sangrado: que requieren transfusiones o requerir para su solución una reintervención en post de controlar la hemorragia.
- Infección: de la herida o dentro del abdomen, fácilmente tratable con antibióticos, pudiendo requerir en algunas ocasiones de gestos invasivos (punción-drenaje).
- Filtración o fuga donde se hizo la reconexión del colon. Esta puede, según la gravedad o compromiso del estado general, tratarse solamente con antibióticos para evitar complicaciones sépticas, o bien una nueva operación a fin de solucionar dicho defecto.
- Lesión de órganos vecinos: uréter, vejiga, intestino delgado.
- Complicaciones venosas: coágulos en las piernas, o en los pulmones.
Estenosis o estreches de la anastomosis
- Disfunción sexual eréctil (en las patologías rectales).
- Disfunciones urinarias.
- Aumento del número de deposiciones.
¿Se requiere de alguna preparación previa a la cirugía?
La preparación prequirúrgica incluye análisis de sangre, radiografía de tórax y un electrocardiograma para la evaluación clínica y anestésica requerida para la cirugía. Después que el cirujano repase con Ud los beneficios y los riesgos potenciales del procedimiento, es necesario completar y firmar el consentimiento informado. El recto y el colon deben evacuarse y limpiarse por completo el día previo a la intervención, lo cual se logra a través de la ingesta de soluciones laxantes (Barex Kit o dos fosfodom), antibióticos, y/o enemas. Las instrucciones para esta limpieza le serán dadas previamente. En caso de que no le sea posible seguir las instrucciones al pie de la letra, deberá comunicarse con su médico. Debe guardar ayuno de al menos 8 horas previas a la operación, pudiendo ingerir con un mínimo de agua su medicación habitual que no ha podido suspender. Se recomienda ducharse la mañana misma de la intervención. Fármacos como aspirina, anticoagulantes, antiinflamatorios (medicamentos para la artritis) deberán suspenderse con una semana de anticipación.
¿Cuándo debe llamar a su cirujano?
Debe contactarse de inmediato con su cirujano en caso de presentarse una o más de las siguientes situaciones:
- Fiebre de más de 38°C.
- Distención (hinchazón) abdominal marcada.
- Dolor que no se alivia con los analgésicos prescriptos.
- Náuseas o vómitos persistentes.
- Dificultad para respirar o tos persistente.
- Drenaje de líquido, especialmente de color verde por cualquier incisión.
- Enrojecimiento y calor alrededor de las incisiones.
- Imposibilidad para comer o beber líquidos
